Глава 1

№ 1. ВНЕЗАПНАЯ КАРДИАЛЬНАЯ СМЕРТЬ. ВИДЫ ОСТАНОВОК КРОВООБРАЩЕНИЯ

Цель учебного занятия:

Обучение знаниям и навыкам по диагностике терминальных состояний,   оказание неотложной помощи  при внезапной остановке кровообращения и основы базисной сердечно — легочной реанимации.

Задачи:

Усвоение студентами патофизиологических механизмов, диагностики и клинических проявлений внезапной смерти.

Усвоение студентами общих принципов проведения сердечно-легочной реанимации при клинической смерти.

Овладение навыками основных методов сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Студент должен знать:

  • понятие о синдроме внезапной смерти.
  • клиника и диагностика клинической смерти.
  • виды остановки кровообращения (желудочковая тахикардия без пульса, фибрилляция желудочков, асистолия, электромеханическая диссоциация).
  • базовые и специализированные методы сердечно­легочной­церебральной реанимации.

 Студент должен уметь:

  • Проводить диагностику остановки кровообращения.
  • Проводить оценку эффективности сердечно-легочной реанимации
  • Проводить сердечно-легочную реанимацию.
  • Овладеть умениями по проведению мозговой реанимации.

 Необходимые материалы и оборудование для проведения занятия:

  • секундомер
  • марлевые салфетки
  • дефибриллятор

Рекомендуемые методы преподавания:

  • иллюстрированная презентация
  • работа в малых группах
  • просмотр видеороликов
  • демонстрация проведения практического навыка СЛР

Содержание темы:

Внезапная остановка кровообращения – не только часто встречающееся, но и весьма драматическое событие в медицинской практике.

Под  остановкой кровообращения (ранее это называли остановкой сердца) понимают состояние, при котором деятельность сердца неэффективна, в первую очередь по отношению к мозговому и коронарному кровообращению. Большинство наших сограждан погибают в результате внебольничной «внезапной смерти», в основе которой в 75% лежит ишемическая болезнь сердца (ИБС). Кроме того, множество других смертей, случающихся как в больничной, так и во внебольничной обстановке, происходят от остановки кровообращения или дыхания вследствие самых различных причин, таких как хронические заболевание сердца и легких, нарушение мозгового кровообращения, отравления, утопления, электротравмы и т.д. Остановка кровообращения и дыхание также наступают как финал тяжелых хронических заболеваний.

Внезапная кардиальная смерть (ВКС) ­ смерть, наступающая в ближайшие 5­6 часов от начала инфаркта миокарда.

Различают клиническую, социальную и биологическую смерть, представляющие различные уровни умирания, закономерно сменяющие друг друга. Основное отличие их заключается в различной степени обратимости биологических процессов, происходящих в органах и тканях организма.

Процесс умирания включает несколько периодов:

  • период угасания деятельности организма, когда химические, физические и электрические процессы настолько изменены и не в состоянии обеспечить проявления функции. Он переходит в:
  • период клинической смерти — период функционального бездействия. Период клинической смерти при несвоевременном или безуспешном проведении реанимации, заканчивается тогда, когда наступают необратимые изменения в головном мозге, независимо от того, какова активность иных тканей в плане их дальнейшей жизнеспособности.
  • период промежуточной жизни или социальной смерти, когда на фоне жизнеспособной коры большого мозга изменения в других органах и тканях ещё обратимы.
  • период биологической смерти (тканевая, подлинная, окончательная смерть), когда все ткани нежизнеспособны и в них развиваются необратимые изменения.

Клиническая смерть.

Определение. Виды, причины остановки кровообращения.

Клиническая смерть определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие кровообращения и дыхания. Клиническая смерть отличается от состояния биологической принципиальной возможностью возвращения к жизни при проведении реанимационных мероприятий. Клиническая смерть начинается с момента прекращения основных функций жизнедеятельности организма (кровообращение, дыхание) и продолжается вплоть до гибели клеток коры головного мозга. Этот период характеризуется тем, что при реанимационных мероприятиях (восстановление дыхание и кровообращения ) возможно восстановление и функций коры головного мозга.

Основные симптомы клинической смерти:

а) отсутствие сознания;

б) отсутствие дыхания;

в) отсутствие пульсации на сонных артериях.

Сопутствующие симптомы:

а) угасание (отсутствие) рефлексов;

б) расширение зрачков, отсутствие фотореакции;

в) изменение окраски кожных покровов.

Основные приемы: восстановление проходимости дыхательных путей (ДП); искусственное дыхание «рот в рот», непрямой массаж сердца.

Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации. В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов с остановкой кровообращения и дыхания лежит концепция “цепочки выживания”

Биологическая смерть – характеризуется необратимыми изменениями не только в коре головного мозга, но и в других органах и тканях. В этом случае восстановить основные функции жизнедеятельности дыхания и кровообращения не удается.

                   Признаки:

  • Отсутствие дыхание и сердечной деятельности.
  • Снижение температуры тела ниже 20оС
  • Образование через 2-4 часа после остановки сердца трупных пятен (возникают вследствие скопления крови в нижерасположенных участках тела).
  • Развитие трупного окоченения (уплотнение мышечной ткани).

СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ  

Существующие в настоящее время стандарты для сердечно-легочной реанимации (СЛР) определены Американской Ассоциацией кардиологов, научно-исследовательским Советом Национальной Академии Наук и Всемирной Федерацией Обществ Анестезиологов.

Iстадия. СЛР состоит из следующих срочных этапов:

СCirculatiоn blооd — осуществление искусственного кровообращения путем наружного массажа сердца;

АAirway ореn — восстановление проходимости дыхательных путей;

ВBreathe for Victim — легочная вентиляция и оксигенация;

II стадия. СЛР включает в себя интенсивную терапию, состоящую из:

DDrugs — использование медикаментозных средств и корригирующих жидкостей;

ЕElectrocardiography — ЭКГ, мониторинг;

F Difibrillation — электрическая дефибрилляция;

IIIстадия. СЛР или фаза реанимации мозга и постреанимационной терапии:

GGauge — установление причины и лечение остановки сердца;

HHypotermy — мероприятия по восстановлению функции мозга;

I Intensive theraрy — интенсивная терапия жизненно важных органов в постреанимационном периоде;

Мероприятия по оживлению организма, по П. Сафарову складывается из трех фаз:

1-фаза экстренной оксигенации, т.е. проведение мероприятий по поддержанию жизнедеятельности организма: А-Б-В;

2-фаза восстановления самостоятельного кровообращения и стабилизации деятельности сердечно-легочной системы;

фаза реанимации мозга и постреанимационной интенсивной терапии, т.е. проведение мероприятий по восстановлению, сохранению и поддержанию адекватной функции мозга и других жизненно важных органов.

Восстановление проходимости дыхательных путей.

Обструкция дыхательных путей, гиповентиляция и апноэ вызываются утоплением, поражением электротоком, отравлением СО, вдыханием газа и дыма, передозировкой лекарств, отравлением химическими веществами, травмой головы, шеи, груди и живота, инсультом, судорогами, анатомическими ненормальностями носоглотки, глотки, шеи, инородным телом, обструктивными легочными заболеваниями и др.

Для обеспечения открытия дыхательных путей необходимо произвести:

  1. Придать больному положение на спине.
  2. Отогнуть голову назад.
  3. Попытаться нагнетать воздух под давлением.
  4. Выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть.
  5. Очистить рот и глотку.
  6. Вставить фарингиальную трубку.
  7. Произвести интубацию трахеи и трахеобронхиальное отсасывание или наложение крикотиреотомии.
  8. Лечение бронхоспазма.

 

Легочная вентиляция может быть осуществлена экспираторными методами, т.к. выдыхаемый воздух содержит 16-17% кислорода, что может обеспечить вполне удовлетворительный газообмен у пострадавшего.

Однако, должно быть по возможности заменено вдуванием хотя бы атмосферного воздуха или кислородно-воздушной смеси, для чего требуются ручные и автоматические респираторы.

Из экспираторных методов ИВЛ используются:

  1. Вентиляция «рот в рот» или «рот в нос».
  2. Вентиляция с помощью воздуховодов, Т- и S-ротоглоточных трубок.

Вдувание воздуха или воздушно-кислородной смеси можно осуществлять с использованием:

-комплектов «мешок-маска» типа-1, АДР-2 и др.

-ручных респираторов типа РД-4, Полинаркон, НАПП, Наркон и др.

-автоматических респираторов типа РО, Puritan ,Bennet,Vela, ДП, Вдох, Фаза идр.

Для проведения вентиляции ручными и автоматическими респираторами применяются масочный, эндотрахеальный, крикотиротомические и трахеостомические методы.

В легкие больного необходимо вдувать 400-500 мл воздуха или газовой смеси. Первоначально частота дыхания должна быть большой — до 20 в минуту, ибо в начале имеет место значительная гиперкапния. Спустя 2-3 минуты от начала эффективной вентиляции, частота дыхания урежается до 12-15 в мин. Частота дыхания у детей старшего возраста 23-24 в мин., у новорожденных и детей до 1 года — 30 раз в мин. При правильно проведенной вентиляции грудная клетка экскурсирует и отмечается появление выдыхаемого воздуха.

ПОДДЕРЖАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПУТЕМ НАРУЖНОГО МАССАЖА заключается в том, что посредством сдавливания сердца между грудиной и позвоночником удается вытолкнуть кровь в крупные сосуды большого и малого круга кровообращения. Движение крови при наружном массаже осуществляется за счет прямого сдавливания сердца и выталкивания крови из его полостей и колебания внутригрудного давления (внутригрудной насос), которые могут усиливаться при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с перемежающим положительным давлением.

Прежде чем начинать наружный массаж рекомендуется ударить кулаком в сердечную область грудной клетки, при этом удары должны следовать одним за другим в течение нескольких секунд. Иногда этого достаточно для восстановления сердечной деятельности.

Для проведения наружного массажа сердца больного следует уложить на твёрдую поверхность — обязательное условие эффективности массажа. После выбора позиции сбоку от больного положите ладонную поверхность кисти на нижнюю часть грудины. Примерно на два поперечно расположенных пальца выше мечевидного отростка. Ладонь другой руки накладывается на первую. Грудная клетка прижимается по направлению к позвоночнику на 4-5 см у взрослых и она зафиксируется в этом положении примерно на ½ сек., после чего её следует отпустить -путём расслабления руки не отрывая их от грудины. Количество толчкообразных надавливаний на грудину 60-80 раз в мин. Средняя сила надавливаний 20-50 кг. Имеются сторонники более частого сжатия (более 100 раз — большая частота при малом сердечном выбросе увеличивает минутный объем сердца (МОС) и более редкого массажа (до 40, благодаря продлению диастолы увеличивается сердечный выброс).

У детей массаж надо производить только одной рукой, а у новорожденных и грудных детей — кончиками двух пальцев. Рекомендуется производить 100-120 надавливаний в мин.

Сжатие сердца даёт не более 20% объёма искусственного кровотока при закрытом/наружном массаже сердца и что этот объём возрастает, если удлинить период сжатия до 50-60% продолжительности одного цикла. При закрытом массаже сердца искусственный кровоток связан не только со сжатием сердца, но и всех внутригрудных структур, в т. ч. и лёгких.

Соотношение органного кровотока во время закрытого массажа сравнительно с естественным кровотоком составляет для мозга 90%, сердца 35%, надпочечников 17%, почек 15%, поджелудочной железы 14%, селезёнки 3% (1980). Иначе говоря, несмотря на то, что сердечный выброс при закрытом массаже снижается почти в 4 раза, мозг получает почти столько же крови, сколько при естественном кровотоке, тогда как кровоснабжение остальных органов снижается. Участие лёгких в искусственном кровотоке при закрытом массаже сердца позволяет допустить возможность проведения закрытого массажа:

-сжатие грудной клетки более редкими — около 40 в мин, но с длительной фазой компрессии (около 50-60% цикла, т.е., около 0,7-0,8 сек.);

-необязательное согласование ритма ИВЛ и сжатия грудной клетки;

-ИВЛ должна быть более частой (около 20 в мин.) и с большим давлением вдувания (50-60 см вод ст).

На основании экспериментальных данных Всемирная Федерация Обществ Анестезиологов рекомендует следующую методику сочетания массажа сердца и вентиляции:

-соотношение 2:30 при наличии одного или двух реаниматора. Через 2 быстрых нагнетания воздуха в легкие необходимо произвести 30 сдавлений грудины с интервалом в 1 секунду;

После интубации трахеи допустимо, чтобы нагнетание воздуха совпадало с компрессией грудины. Через каждые 2 мин останавливается проведение массажа, всего на несколько секунд, для определения восстановления сокращений сердца.

Эффективность закрытого массажа сердца оценивается на основании:

  1. пульсации сонных артерий;
  2. появления АД (60-80 мм рт ст) на артериях верхних конечностей в ответ на каждое надавливание грудины;
  3. ЭКГ данных;
  4. исчезновения цианоза, появления движения глазных яблок, сужения зрачков.

К преимуществам закрытого массажа сердца относятся:

  1. возможность его обучения широкого слоя населения;
  2. возможность его применения любым лицам;
  3. доступность в любых условиях;
  4. исключение потери времени;
  5. исключение необходимости торакотомии.

Преимущество закрытого массажа сердца снизило значение открытого массажа. Однако, статистические материалы свидетельствуют, что после реанимации закрытым массажем сердца из больницы выписываются 13-16%, а после реанимации открытым массажем -18-75% больных.

Следует учесть, что при прямом массаже сравнительно с непрямым, сердечный выброс вдвое больше, а полное время кровообращения вдвое меньше (Зильбер А.П., 1984).

Предпочтительней прямой массаж сердца, чем непрямой при:

  • остановке сердца за время внутригрудной операциях;
  • травмах с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение лёгких;
  • деформациях и аномалиях грудной стенки;
  • подозрении на тампонаду сердца;
  • наличии напряженного пневмоторакса;
  • эмболии легочной артерии;
  • неэффективности 10-15 минутного закрытого массажа сердца в условиях стационара;
  • отсутствии эффекта от дефибриляции у больных находящихся в состоянии гипотермии и необходимости согревания сердца.

Для осуществления прямого массажа сердца торакотомию производят в четвертом межреберье слева. Тупым инструментом раздвигают мышцы, растягивают межреберье руками и вскрывают грудную полость, устанавливают ранорасширитель.

Для массажа четыре пальца располагаются позади сердца, а большой палец — спереди. При большом сердце массаж производят двумя руками, расположив их спереди и сзади. Массажировать можно без вскрытия или со вскрытием перикарда. При фибрилляции желудочков необходимо вскрыть перикард и продолжать массаж. При мелковолновой фибрилляции (а также при асистолии) необходимо ввести адреналин непосредственно в полость левого желудочка (ЛЖ). После появления хорошего тонуса миокарда и крупноволновой фибрилляции сердца следует дефибриллировать, при этом один из электродов помещают сзади левого желудочка, второй — на поверхности сердца.

Использование медикаментозных средств и корригирующих жидкостей.

Медикаментозная терапия предназначена:

  1. Для воздействия на метаболизм сердечной мышцы;

а-улучшающих проводимость нервного возбуждения

б-повышающих или снижающих возбудимость миокарда

  1. Для компенсации ацидоза.
  2. Для повышения сосудистого тонуса.

Непременным условием успешной реанимации является проведение мероприятий, направленных на восстановление функций различных органов и систем, коррекцию возникших в процессе умирания биохимических сдвигов. Этим и обусловлен объем и характер медикаментозной терапии, целью которой является восстановление функции центральной нервной системы (ЦНС), регионарного кровообращения, восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), коррекция метаболических и электролитных сдвигов, нарушение гемокоагуляции и др.

При проведении медикаментозной терапии используется в/в и внутрилегочный пути. Для одноразовых инъекций можно пунктировать любую вену. Продолжительные инфузии диктуют катетеризации вен, путем венесекции или пункции. Для внутрилегочной медикации используются препараты, не повреждающие ткани. К таким относятся атропин, адреналин, лидокаин. Эти средства в обычных в/в вводных или удвоенных дозах, в разведении в 10 мл дисцилированной воды могут быть введены в эндотрахеальную трубку. Препараты быстро проникают через альвеолы в кровь, а клинический эффект наступает почти также быстро как и при в/в введении.

При открытом массаже сердца введение препаратов в полость ЛЖ безопасно и эффективно. Используется 1/2 доза в/в адреналина, хлорида Са или антиаритмического средства. Вводить адреналин следует в/в или в/сердечно в дозе 0,3-0,5 мг, допустимо увеличение дозы до 1-2 мг. 1 мл адреналина разводят в 10мл 5% раствора глюкозы и вводят 3-5мл этого раствора.

Эффекты адреналина при реанимации:

-как α-адреномиметик он суживает периферические артериолы, благодаря этому мозговой и коронарный кровоток возрастает.

-как β-адреномиметик повышает возбудимость и сократимость миокарда, увеличивает потребность его в О2 и может вызвать фибрилляцию. Уже имеющуюся мелковолновую фибрилляцию адреналин преобразует в крупноволновую и повышает эффективность электрической дефибриляции.

Лишен побочного эффекта адреналина и в несколько раз эффективнее по действию на миокард производное адреналина – изопропилпорадреналин (изупрел, изопротервнол, алюдрин). Улучшает возбудимость и проводимость миокарда, повышает силу сокращения его, увеличивает сердечный выброс. Но расшираетпереферические артериолы и уменьшает кровоток мозга и миокарда (α-адреномиметик). Норадреналин (α- адреномиметик) «неэффективном сердце», отравлениях хинидином, наперстянкой и при гиперкалиемии.

Изопротеренол вводится в/в или в/сердечно в дозе 0.1-0.2 мл или в/в капельно в разведении – 1-2 мл препарата разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 кап. в минуту.

При «неэффективном сердце» и гиперкалиемии показано введение кальция хлорида. 10% вводится в/сердечно в 5% р-ре глюкозы в количестве 5-10 мл или в/в в количестве 5-20 мл.

При наклонности к фибрилляции одним из лучших препаратов – ЛИДОКАИН. Первичная доза 1 мг/кг, при последующей инфузии вводят 1-4 мг/мин. При повышенной возбудимости миокарда, фибрилляции желудочков кроме лидокаина применяются новакаин, новокаинамид, индерал. Эти препараты действуют на метаболизм сердечной мышцы, снижают проницаемость мембран, повышают порог возбудимости, удлиняют период реполяризации, рефрактерную фазу, блокируют передачу как симпатическую, так и парасимпатических нервных импульсов, снижают потребление кислорода сердешной мышцей, в конечном итоге уменьшают возбудимость миокарда. Новокаин вводят в/сердечно –5-10 мл 1% — раствора или в/в 10 мл 1% р-ра. Новокаинамид – в/сердечно не более 100 мл/мин.

Лидокаин (ксилокаин) вводят в/сердечно 40-60 мг в 1% р-ре, в/в до 1000 мг – 100 мл – 1% р-ра.

Для снятия фибрилляции желудочков в/сердечно можно ввести 0.5 мг индерала в 5 мл – 5% р-ра глюкозы.

При остановке сердца на фоне передозировки наперстянкой, гипокалиемии, рецидивирующей фибрилляции можно попытаться провести химическую дефибрилляцию – хлористым калием. Для этого внутривенно вводится 30 мл – 5% р-ра хлористого калия хлорида. При эффективности химической дефибрилляции, т.е. при наступлении вторичной асистолии (последняя сохраняется в течение 5 минут массажа сердца), следует в/в ввести 5-10 мл 10% р-ра кальция хлорида и в/сердечно 5-10 мл 5% р-ра кальция хлорида. При неэффективности этих мероприятий – в/сердечно 0.2 мг адреналина в 5 мл 5% р-ра глюкозы.

Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия (КЩР) – важнейший элемент СЛР, ибо не бывает остановки сердца без развития ацидоза. В этом плане лучше всего применение натрия гидрокарбоната. Начальная доза 1 ммоль/кг ( 1мл/кг – 8.4% р-ра или 2 мл/кг – 4.2% р-ра), затем по 0.5 ммоль/кг каждые 10 мин до восстановления кровообращения. Трисамин применяют в 0.3 М р-ре, в/в капельно в дозе 20-30 ммоль/кг/мин., т.е 3-6 мл/мин. Большие дозы гидрокарбоната натрия может привести к необратимой фибрилляции желудочков сердца.

В период проведения СЛР оправдано и целесообразно в/в введение глюкокортикоидов. 200-250 мг гидрокортизона, 60-120 мг преднизолона и др.

Электрокардиографическое исследование и мониторинг во время прекращения кровообращения позволяют установить характер остановки сердца, т.к. быстрое выявление асистолию, фибрилляцию желудочков или «неэффективного сердца» определяет тактику медикаментозной части СЛР.

Электрическая дефибрилляция проводится при фибрилляции и пароксизмальной тахикардии, желудоковая тахикардия без пульса.

Фибрилляция – в сердце нарушен процесс возбуждения и волокна миокарда сокращаются несогласованно, разновременно вследствие того, что многие из них одновременно находятся в разных стадиях возбудимости. Дефибрилляция должна заставить волокна одновременно возбуждаться, становиться рефрактерным и одновременно, выйдя из того состояния воспринять импульс от синусового узла. Эффективность дефибрилляции зависит от исходного состояния миокарда и длительности фибрилляции. Поэтому дефрибрилляция должна быть осуществлена как можно раньше. Перед поздней дефибрилляцией необходим достаточно продолжительный массаж сердца.

Электроды фибриллятора должны быть смазаны тонким слоем специальной пасты или обернуты марлевой салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия. Для уменьшения сопротивления прохождению электротока перед нанесением дефибрилляции необходимо:

  • создать усиленный выдох больного;
  • сильно сдавить электродами грудную клетку;
  • нанести на электроды только тонкий слой специальной пасты или сильно отжимать салфетку.

Также следует:

  • не контактироваться с телом больного, операционным столом или койкой, где лежит больной:
  • выключить электронные измерительные и регистрирующие приборы в момент нанесения дефибрилляции;
  • убедиться, что тело больного не прикасается к металлическим деталям стола или кровати;
  • заземлить всю аппаратуру;

Для проведения наружной дефибрилляции дисковидный электрод подкладывают под левую лопатку, а другой изолирующей рукояткой прижимают к грудной клетке над областью сердца и включает ток. При наличии двух одинаковых электродов с изолирующими рукоятками, один из них располагают над рукояткой грудины, а другой – в области верхушки сердца.

Если возникновение фибрилляции желудочков зарегистрировано, то в течение 30-60 сек. после её начала необходимо провести дефибрилляцию. Если же момент наступления фибрилляции не зарегистрирован, то дефибрилляцию можно осуществлять только через 2 мин. после проведения вентиляции и массажа сердца. Дефибрилляцию необходимо произвести при наличии крупноволновой фибрилляции. При мелковолновой фибрилляции в/в введение адреналина, атропина, лидокаина, кальция хлорида, гидрокарбоната натрия и массаж сердца способствуют достижению крупноволновой фибрилляции. На взрослых пациентов действуют зарядом 4-7 кВт.(200-300-360 ДЖ), на детей младшего возраста — током до 3 кВт, на детей старше 13 лет — током до 4 кВт. Наносить разряд следует в тот момент, когда желудочки находятся в абсолютной рефрактерной фазе, для этого используется синхронизатор.

После дефибрилляции по ЭКГ может определяется асистолия, наличие нормальных комплексов или нормализовавшихся комплексов. Несмотря на ЭКГ–картину, массаж сердца должен продолжаться до тех пор, пока отсутствует пульсация на бедренных и сонных артериях.

При неснимаемой фибрилляции желудочков, когда требуются многократные дефибрилляции, то между ними необходимо повторное введение адреналина, натрия гидрокарбоната, лидокаина, продолжение массажа сердца.

При появлении комплексов на ЭКГ, но при длительной гипотензии и отсутствии пульса показано введение хлористого кальция по 5 мл – 10% р-ра каждые 2-3 мин., норадреналина, дофамина и им подобных средств.

Следует отметить, что импульсный ток, проходящий через грудную клетку, вызывает резкие болевые ощущения, что диктует обезболивания (у больных до утраты сознания) сомбревином, калипсолом, анальгетикам и др.

Установление причины остановки сердца и её терапия. Результаты СЛР во многом зависит от причин, приведших к прекращению кровообращения, что диктует, не прерывая проведение оживления, использования анамнестических, клинических, клинико-биохимических лабораторных и других методов диагностики. Основную часть лечебных мер должна составлять этиотропная терапия.

Клиническая смерть, наступившая при массивной геморрагии, обусловлена асистолией, возможно в последующем развитие фибрилляции желудочков. При этом состоянии первоочередной задачей является восполнение ОЦК – внутривенная и даже внутриартериальная трансфузионная терапия с включением крови, препаратов крови и плазмозаменителей (декстранов).

При клинической смерти, наступившей от утопления, характер этиотропной терапии зависит от вида воды – пресная или морская, её состава и температуры. В большинстве случаев утопления, остановка сердечной деятельности обусловлена аспирацией пресной водой дыхательных путей и альвеол. Пресная вода (с низким осмалитетом) через альвеолокапиллярную мембрану легкого диффундирует в кровь в течение 2-3 минут. ОЦК может увеличиваться на 30-50%. На фоне гиперволемии развиваются гемодилюция, нарушение ионограммы, гемолиз и др.

При утоплении в морской воде происходит противоположный процесс. Поступившая в альвеолы морская вода (с высоким осмалитетом) способствует диффузии из крови в альвеолы. Развиваются гиповолемия, гемоконцентция, гипопротеинемия, нарушение ионограммы, отек легких.

Нередко, причиной остановки кровообращения в воде являются инфаркт миокарда, травмы грудной клетки, головного и спинного мозга и др.

Каждая, из указанных ситуаций требует свою этиотропную терапию. При клинической смерти, наступившей в результате неснимающегося бронхоастматического статуса, терапия состоит из бронходилататоров, аэрозолей, гидратации, антибактериальных и кортикостероидных средств, ощелачивания, бронхоскопии и т.д.

Около 20% оживленных людей остаются глубокими инвалидами с тяжелыми неврологическими расстройствами. Очевидно, необходимо проведение интенсивных мер, снижающих повреждение мозга во время остановки кровообращения.