Глава 2

№ 2. ОДЫШКА, УДУШЬЕ.  ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС, ЛОЖНЫЙ КРУП. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА, ОТЕК ЛЕГКИХ, ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. ДИАГНОСТИКА. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.

Цель учебного занятия:

Обучение знаниям и навыкам по диагностике и оказанию неотложной помощи при  острой дыхательной недостаточности: удушье, отеке легких, приступе бронхиальной    и сердечной астмы.

Задачи:

Усвоение студентами патофизиологических механизмов, диагностики и клинических проявлений острой дыхательной недостаточности.

Усвоение студентами общих принципов  и овладение навыками основных методов оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности.

Студент должен знать:

  • понятие об одышке, удушье, приступе бронхиальной и сердечной астмы, отеке легких.
  • клиника и диагностика состояний, сопровождающихся нарушением дыхания.
  • виды нарушения дыхания (одышка, удушье) и состояния, сопровождающиеся нарушением дыхания (бронхиальная и сердечная астма, астматический статус, отек легких).
  • механизмы развития различных видов нарушения дыхания.
  • патофизиологические особенности развития дыхательной недостаточности.
  • патофизиологические основы развития приступа удушья, астматического статуса и отека легких.
  • виды, причины, диагностические признаки острой дыхательной недостаточности.

Студент должен уметь:

  • Проводить диагностические критерии и методы обследования пациентов при острой дыхательной недостаточности.
  • Овладеть умениями и навыками  проведения неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности.

Необходимые материалы и оборудование для проведения занятия:

  • секундомер
  • марлевые салфетки
  • ларингоскоп
  • интубационные трубки

Рекомендуемые методы преподавания:

  • иллюстрированная презентация
  • работа в малых группах
  • решение ситуационных задач
  • видеодемонстрация практического навыка
  • демонстрация проведения практического навыка при  острой дыхательной недостаточности

Содержание темы:

Бронхиальная астма — заболевание, ведущим проявлением которого является острая дыхательная недостаточность в виде удушья и экспираторной одышки. Классификация заболевания предусматривает подразделение на аллергическую и неаллергическую формы. Неаллергическая бронхиальная астма является довольно редким заболеванием и связана с нарушением центральной регуляции дыхания и тонуса гладкой мускулатуры бронхиального дерева. Аллергическая бронхиальная астма условно делится на инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атопическую) формы.

Инфекционно-аллергическая форма возникает при воспалительных заболеваниях носоглотки, бронхов (хронический бронхит), легких (хроническая пневмония, повторные пневмонии и т. д.), вследствие сенсибилизации эндо- и экзотоксинами. Атопическая форма заболевания является следствием повышенной чувствительности к аллергенам неинфекционного характера (пыльца цветов, бытовая и промышленная пыль и т. д.). При хроническом длительном течении заболевания изменяется реактивность организма с аллергизацией не только к какому-то одному фактору внешней или внутренней среды, но и к целому ряду или группе аллергенов и аллергизирующих факторов (инсоляция, метеофакторы, запахи, лекарственные препараты, эмоции и т. д.). Приступы удушья возникают под действием самых разнообразных причин эндогенного и экзогенного характера.

В практике догоспитального этапа чаще всего встречается инфекционно-аллергическая бронхиальная астма. Наиболее часто поводами вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП) к больным с бронхиальной астмой являются остро возникающие удушье и одышка (больной «задыхается»).

Клиническая картина. Независимо от формы заболевания различают три клинические стадии бронхиальной астмы: астмоидный синдром, приступы бронхиальной астмы (легкие, средней тяжести, тяжелые), астматическое состояние (астматический статус). Указанные стадии заболевания клинически отличаются тяжестью одышки как проявлением острой дыхательной недостаточности.

Астмоидный синдром характеризуется чувством удушья (нехватка воздуха). Чаще всего наблюдается при хроническом астмоидном бронхите. Дыхание учащено, с некоторым удлинением выдоха. Выслушивается жесткое дыхание с небольшим количеством сухих хрипов. Кашель сухой, иногда отмечается прекращение ранее отделявшейся мокроты. Удушье обычно непродолжительно, легко уступает воздействию симпатомиметиков и бронходилататоров (теофедрин, эуфиллин в таблетках и т. д.). Наступление астмоидного синдрома часто отражает обострение хронического легочного процесса (хронического бронхита, интерстициальной пневмонии).

Первым клиническим признаком приступа бронхиальной астмы чаще всего бывает сухой мучительный кашель. Заболевание начинается остро (чаще ночью), больные могут назвать час и минуты начала приступа. Предвестниками заболевания могут быть: першение в горле, кашель, насморк, зуд кожи. Длительность приступа варьирует от нескольких минут до нескольких суток (в тяжелых случаях). Характерно вынужденное положение сидя или стоя с упором руками о край кровати или стола (положение ортопноэ). Одышка экспираторного характера: время вдоха короче времени выдоха более чем в 2 раза (в норме наоборот выдох в 2— 4 раза короче вдоха). Частота дыхания до 60 в минуту. В акте дыхания принимает участие вспомогательная дыхательная мускулатура (плечевой пояс, мышцы живота, мускулатура шеи). При аускультации легких отмечаются жесткое дыхание с удлинением выдоха и отдельные сухие различной тональности хрипы, чаще свистящие, слышимые на расстоянии.

Различают легкие, средней тяжести и тяжелые приступы бронхиальной астмы. При легких приступах астмы удушье непродолжительно, быстро купируется. Вне приступа кашля и хрипов нет. При бронхиальной астме средней тяжести отмечают частые приступы, купирующиеся только при парентеральном введении лекарственных средств. Вне приступа сохраняются кашель и сухие хрипы. Могут развиваться осложнения (эмфизема легких, легочно-сердечная недостаточность). Для тяжелой бронхиальной астмы характерны частые (ежедневные, несколько раз в день) приступы удушья, купирующиеся медленно и с трудом. Вне приступа — кашель, затрудненное дыхание, удлиненный выдох, сухие рассеянные хрипы. Рано развиваются осложнения.

Астматическое состояние (астматический статус) — тяжелейшая стадия бронхиальной астмы, наступающая вследствие диффузного нарушения (обструкции) бронхиальной проходимости и не купирующаяся адреномиметиками и бронхолитиками в течение многих часов или суток. В результате асфиксии может развиться гипоксическая кома и наступить смерть. Возникновению астматического состояния способствуют обострение легочного воспалительного процесса, постоянный контакт с аллергеном, внезапная отмена приема глюкокортикоидов, бесконтрольное применение седативных и антигистаминных препаратов.

Диагноз бронхиальной астмы на догоспитальном этапе обычно не вызывает затруднений ввиду характерности анамнестических данных (подобные приступы в прошлом, эффективность адреномиметиков и эуфиллина, предшествующее обследование в стационаре), типичной аускультативной картины (свистящие сухие хрипы), наличия экспираторной одышки.

Дифференциальный диагноз проводят от:

  • сердечной,
  • уремической,
  • церебральной («мозговой») и
  • истерической астмы.

Наиболее часто в условиях оказания скорой медицинской помощи приступы бронхиальной астмы приходится дифференцировать от сердечной и смешанной астмы, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

При постановке диагноза следует учитывать:

  • возраст больных (обычно больные бронхиальной астмой — молодые люди),
  • предшествующие заболевания (хронический бронхит, пневмонии у больных бронхиальной астмой, а у больных сердечной астмой — сердечно-сосудистые заболевания),
  • характер одышки (экспираторный — при бронхиальной астме, инспираторный — при сердечной астме),
  • характер аускультативных данных (свистящие сухие хрипы и удлиненный выдох при бронхиальной астме и удлиненный вдох, отсутствие хрипов при жестком дыхании или застойные хрипы в нижнезадних отделах при сердечной астме).

Дифференциальный диагноз затруднен при смешанной и бронхиальной астме на фоне хронической сердечной недостаточности.

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Основными задачами терапии на догоспитальном этапе являются купирование приступа бронхиальной астмы и выведение (или проведение мероприятий по выведению) из астматического состояния. Тактика купирования приступа бронхиальной астмы зависит от тяжести приступа.

При легких приступах бронхиальной астмы и астмоидном синдроме назначают таблетированные препараты и ингаляции адреномиметиков (из средств больных); эфедрин – 1-2 таблетки по 0,025 г; изадрин (новодрин, эуспиран)  — 0,005 г под язык или ингаляции 0,5-1,0 мл 1% раствора; алупент — 0,02 г под язык или ингаляции 0,5-1,0 мл 2% раствора; эуфиллин — 0,1-0,15 г; теофедрин — 1 таблетка. При отсутствии таблетированных препаратов подкожно вводят 0,5-1,0 мл 5% раствора эфедрина, 1 мл 1% раствора димедрола.

При средней тяжести и тяжелых приступах бронхиальной астмы препараты вводят парентерально: эуфиллин — 10 мл 2,4% раствора в 10 мл изотонического хлорида натрия, медленно внутривенно. В случаях выраженной тахикардии и у больных с признаками сердечной недостаточности целесообразно сочетать введение эуфиллина с 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3-0,5 мл 0,05% раствора строфантина. Показаны адреномиметические препараты: адреналин — 0,2-0,5 мл 0,1% раствора подкожно с интервалом в 40-50 мин; эфедрин -1 мл 5% раствора подкожно; алупент – 1-2 мл 0,05% раствора подкожно или внутримышечно или 1 мл в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно внутривенно или капельно; антигистамин-ные средства внутривенно или внутримышечно: димедрол – 1-2 мл 1% раствора, супрастин – 1-2 мл 2% раствора; пипольфен — 1 мл 2;5% раствора; холиномиметики вводят только в сочетании с адреномиметическими средствами: 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно. Проводят ингаляции увлажненного кислорода (100% кислород в течение 20—30 мин).

При тяжелых приступах бронхиальной астмы внутривенно вводят 60-90 мг преднизолона или 50-100 мг гидрокортизона. Для разжижения мокроты и восстановления бронхиальной проходимости при тяжелых приступах бронхиальной астмы эндотрахеально через интубационную трубку или катетер вводят 5-10 мл трипсина или химотрипсина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через 1-2 мин следует отсосать мокроту. Процедуры проводят под наркозом. Адреномиметики и эуфиллин снимают спазм гладкой мускулатуры бронхов и оказывают бронхорасширяющее действие, холиномиметики и антигистаминные препараты уменьшают секрецию бронхиальных желез, антигистаминные средства обладают спазмолитическим и седативным свойствами.

Объем помощи больным в астматическом состоянии на догоспитальном этапе зависит от стадии астмы.

В I стадии:

  1. Внутривенно капельно вводят 400-800 мл полиглюкина (реополиглюкина) или 400-800 мл изотонического раствора хлорида натрия. Цель введения — разжижение и облегчение эвакуации мокроты, борьба с обезвоживанием организма.
  2. Внутривенно струйно 60-90 мг преднизолона, 2-4 мг дексаметазона, 100-200 мг гидрокортизона с целью десенсибилизации, уменьшения клеточной проницаемости, потенцирования эффекта адреномиметиков и антигистаминных средств.
  3. Внутривенно капельно 4% раствор гидрокарбоната натрия (200 мл) для борьбы с ацидозом.

Во II стадии:

  1. Повторно внутривенно струйно вводят 180-360 мг преднизолона, 4-8 мг дексаметазона. 2. Перевод больного на управляемое дыхание под наркозом с помощью гексенала (3-5 мл 10% раствора внутривенно медленно или 3-10 мл 10% раствора внутримышечно) с последующим промыванием бронхов теплым раствором бикарбоната натрия и разжижением мокроты ферментными препаратами.

В III стадии астматического состояния необходим перевод больного на управляемое дыхание с проведением всех мероприятий, показанных при I и II стадиях заболевания.

Госпитализации подлежат больные с впервые диагностированными, некупирующимися и тяжелыми приступами бронхиальной астмы.

Сердечная астма

Сердечная астма — приступ удушья, угрожающий жизни больного. Не является самостоятельным заболеванием, а чаще — осложнением инфаркта миокарда, гипертонической болезни, атеросклеротического кардиосклероза, пороков сердца. Важнейший симптом сердечной астмы — приступообразная одышка с преобладанием шумного удлиненного вдоха.

Основные принципы оказания помощи больным:

  • больному необходимо придать возвышенное положение.
  • неотложная терапия должна быть направлена на понижение возбудимости дыхательного центра и разгрузку малого круга кровообращения.

Оказание неотложной помощи при сердечной астме.

Для понижения возбудимости дыхательного центра проводят введение морфина, с которого и надо начинать лечение приступа сердечной астмы. Помимо избирательного действия на дыхательный центр, морфин уменьшает приток крови к сердцу и застой в легких за счет понижения возбудимости сосудодвигательных центров, оказывает общее успокаивающее действие на больного. Вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина (или 2% раствора пантопона) в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина, который предотвращает рвоту, возникающую у многих больных от морфина, и снимает спазм мускулатуры бронхов. При выраженной тахикардии (свыше 100 ударов в минуту) вместо атропина лучше ввести пипольфен, димедрол или супрастин (1 мл внутримышечно). Уже через 5—10 минут после инъекции дыхание облегчается, больной успокаивается. При низком артериальном давлении вместо морфина подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола, действующего слабее, и одновременно кордиамин (камфору, кофеин).

Для разгрузки малого круга кровообращения – используется прямое средство —  кровопускание. Его применение обязательно при выраженном застое в легких и тем более отеке их, можно также наложить жгуты на конечности, сдавив вены, но не артерии (пульс должен пальпироваться). Держать жгуты более получаса не следует. Снимать их надо не сразу, а поочередно с перерывом в несколько минут, чтобы избежать резкого возрастания притока крови к сердцу. Противопоказания к наложению жгутов: отечность конечностей, тромбофлебит, геморрагический диатез, приступ стенокардии или инфаркт миокарда (может усилиться спазм венечных артерий сердца), коллапс.

Следующим неотложным мероприятием, которое следует проводить практически во всех случаях сердечной астмы, если пульс не реже 60 в минуту и больной не получает препаратов наперстянки, является внутривенное медленное (минимум в течение 3 минут) введение 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина (или 1 мл 0,06% раствора коргликона) с 20 мл 40% раствора глюкозы.

В одном шприце со строфантином в большинстве случаев целесообразно ввести 0,24 г эуфиллина (0,5 мл строфантина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и 10 мл 40 % раствора глюкозы), который снимает спазм бронхов, снижает давление в легочной артерии и в большом круге кровообращения, стимулирует сердечную мышцу, расширяет венечные артерии, обладает выраженным мочегонным эффектом.

Особенности транспортировки и госпитализации больных.

Во время приступа больному необходим максимальный покой. Пациент нетранспортабелен: неотложная помощь осуществляется на месте. После окончания приступа таких больных надо госпитализировать. Если вызвать врача нельзя, а купировать приступ не удается, требуется немедленная госпитализация, осуществляемая по всем правилам перевозки больного инфарктом миокарда, но с приподнятым головным концом носилок.

Первая помощь

Острая сердечная недостаточность.

Под сердечной недостаточностью мы понимаем такое патологическое состояние организма, при котором сердце не справляется со своими обязанностями, прежде всего не обеспечивает органы и ткани достаточным количеством крови, а значит, и кислорода. Сердечная недостаточность как таковая не является болезнью самого сердца: она просто говорит о слабости сердечной мышцы в результате воздействия различных болезненных факторов (например, гипертонии, пороков сердца, болезни почек и др.).

У большинства больных, страдающих сердечной недостаточностью, наблюдается хроническая ее форма. С тем или иным диагнозом они проходят соответствующее лечение в поликлинике или стационаре. Но сердечная недостаточность может в ряде случаев протекать остро; в таких случаях больным необходима срочная помощь. Чаще всего развивается острая левожелудочковая недостаточность, которая проявляется как сердечная астма и даже отек легких. Это тяжелые осложнения некоторых сердечно-сосудистых и других болезней.

При острой форме сердечной недостаточности в самом начале ее развития наблюдается застой крови в малом круге кровообращения, то есть в легких, что приводит к появлению в них отека. Таким образом, одновременно развивается и острая легочная недостаточность. Поэтому в данном случае развивается и острая сердечно-легочная недостаточность.

Клиническая картина сопровождается сердечной астмой. Больной внезапно ощущает нехватку воздуха, резкую одышку с затрудненным вдохом (при бронхиальной астме, как известно, затруднен не вдох, а выдох). Вскоре после этого, если не была вовремя оказана неотложная квалифицированная помощь, отечная жидкость начинает заполнять легочные пузырьки — альвеолы, что приводит к затруднению газообмена, то есть к развитию кислородного голодания. Больному не хватает воздуха, и он принимает вынужденное положение (сидя или полусидя — ортопноэ) для облегчения вдоха.

С первых же минут развития острой сердечной недостаточности больные жалуются на затрудненное дыхание с тяжелым чувством нехватки воздуха, сильную одышку, сердцебиение. Иногда случается кратковременная потеря сознания по типу обморока или даже коллапса.

Чаще всего острая сердечная недостаточность развивается ночью. Больной внезапно пробуждается от ощущения нехватки воздуха, садится в постели. Одышка нарастает, появляется кашель с отхождением светлой пенистой мокроты, в ряде случаев с примесью алой крови. Быстро наступает выраженная общая слабость, беспокойство. Выступает холодный липкий пот, кожа приобретает пепельно-синий цвет. Особенно синюшными становятся губы. Если процесс переходит в отек легких, то состояние больного еще больше ухудшается. Вышеописанные симптомы прогрессируют. Дыхание становится клокочущим, выделяется обильная пенистая мокрота. Одышка сменяется удушьем. Шейные вены набухают. При этом сознание, как правило, остается ясным.

Обычно, как указывалось выше, острая сердечная недостаточность развивается на фоне уже имеющегося, чаще всего сердечного заболевания. Поэтому родственники без труда замечают необычное ухудшение здоровья близкого человека. При появлении вышеперечисленных симптомов необходимо как можно быстрее вызвать «скорую  медицинскую помощь». Нередко  острая сердечная недостаточность бывает главным симптомом инфаркта миокарда. До прихода врача больному нужно придать полусидячее положение, подложив для этого под спину одну-две подушки, а при высоком артериальном давлении — сидячее положение (гипертонии). Комнату необходимо проветрить, поскольку больной нуждается в притоке свежего воздуха.

До прихода врача больной должен находиться в полусидячем положении! Поскольку при этом происходит отток «лишней» крови в органы брюшной полости и нижние конечности. При этом уменьшается ее внутригрудной объем. А это может спасти жизнь человека.

Нужно также помнить, что нитроглицерин (или его аналоги) также способствует уменьшению напряжения кровяного давления в кровеносных сосудах. Поэтому больному надо дать (под язык!) таблетку нитроглицерина или одну каплю 1% раствора. В особо тяжелых случаях можно временно (до прихода врача) наложить жгуты на область бедер, чтобы исключить из циркуляции некоторый объем крови. Жгуты следует накладывать через 5-10 мин после того, как больного переведут в полусидячее (сидячее) положение, так как перемещение крови в нижние отделы тела не происходит мгновенно. Если вы умеете вводить лекарство внутривенно, сразу же введите 0,3-0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл физиологического раствора.

Такие больные нуждаются в срочной госпитализации в палату интенсивной терапии, где им проведут соответствующие лечебные мероприятия. Больные с острой сердечной недостаточностью транспортируются в лечебное учреждение в полусидячем или сидячем положении.

Нетрадиционные и народные методы (фитотерапия) лечения сердечной астмы

Травяной настой  — 0,5 столовой ложки молодых листьев крапивы, по 1 столовой ложке молодых листьев лебеды и листьев камыша. Смешать и измельчить листья, залить 1 стаканом кипятка, настоять, укутав, 2 часа, добавить 0,5 чайной ложки пищевой соды, размешать и настоять 10 дней в тепле на свету. Принимать по 1 чайной ложке 1 раз в день за 30 минут до еды в течение 3-4 недель при сердечной астме.

Отвар — при удушье 1 столовую ложку листьев земляники залить 2 стаканами воды. Уварить до половины объема. Принимать по 1 столовой ложке через каждые 2 часа.