Глава 4

№4.  Сепсис. Септический шок. Этиопатогенез, клиника, диагностика. Оказание первой неотложной помощи.

Цель учебного занятия:

Обучение знаниям и навыкам по диагностике и оказанию неотложной помощи при сепсисе и септическом шоке.

Задачи:

  • Усвоение студентами патофизиологических механизмов, диагностики и клинических проявлений сепсиса.
  • Усвоение студентами общих принципов проведения реанимации при сепсисе и септическом шоке.
  • Овладение навыками основных методов неотложной помощи при септических состояниях.

Студент должен знать:

  • понятие о этиологии, патогенезе, клинике и диагностике септических состояний. интенсивную терапию.
  • базовые и специализированные методы интенсивной терапии при септических состояниях.

 

Студент должен уметь:

  • Установить диагноз септического состояния.
  • Проводить рациональную терапию септического состояния.
  • Овладеть умениями оказания неотложной помощи при сепсисе и септическом шоке. с септическими состояниями.

 

 

Необходимые материалы и оборудование для проведения занятия:

— секундомер

— тонометр

— стетоскоп

— термометр

 

Рекомендуемые методы преподавания:

— иллюстрированная презентация

— работа в малых группах

— решение ситуационных задач

— демонстрация проведения практического навыка СЛР

Содержание темы:

СЕПСИС — системный воспалительный ответ организма на инфекцию на фоне иммунодефицита, характеризующийся нарушением баланса медиаторов иммунных реакций, поражением сосудистого эндотелия, эпителиального барьера кишечника и формированием полиорганной недостаточности.

Актуальность проблемы сепсиса определяется трудностью диагностики, значительной стоимостью лечения и высокой летальностью.

Основой развития сепсиса является состояние вторичного иммунодефицита, возникающее в результате ряда провоцирующие факторов. К ним относятся:

  • агрессивная химиотерапия и лучевая терапия у онкологических больных.
  • возрастающая продолжительность  жизни у пациентов, предрасположенных  к  сепсису — больные  диабетом
  • применение различных инвазивных методов диагностики и лечения — протезирование суставов и крупных сосудов, катетеризация магистральных сосудов, мочеточников и мочевого пузыря, имплантация кардиостимуляторов
  • неразборчивое применение антибиотиков, создающее условия для роста антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов
  • удаление селезенки в результате травмы либо синдрома спленомегалии, функциональный аспленизм. Следствием функциональной либо ятрогенной асплении является снижение уровня ведущих опсонизирующих протеинов плазмы — тафтсина и пропердина. Развивается состояние вторичного иммунодефицита и вероятность возникновения сепсиса, главным образом пневмококкового, возрастает у этой категории пациентов в 10-30 раз.

Современное понимание патогенеза сепсиса и септического шока:

Патогенез сепсиса очень сложен, возникновение его трудно предсказуемо и лишь исследования последних лет позволили выделить ряд последовательных стадий в его развитии. Любой септический процесс требует определенного интервала времени и начинается с внедрения инфекционного агента в ткани организма. Попав в ткани грам-отрицательные микроорганизмы начинают секретировать эндотоксин (липополисахаридный компонент стенки грам-отрицательных микробов), а грам-положительные микробы сбрасывают компоненты своей оболочки (пенгидогликап, липотекоевая кислоту, мурамилдипептид), которые поступают в кровоток. Попав в кровоток, эндотоксин или компоненты бактериальной стенки грам-положительных бактерий стимулируют выделение макрофагами и клетками периферической крови цитокинов.

Цитокины — низкомолекулярные (<30кДа) соединения (полипептиды либо гликопротеины), которые выделяются различными эффекторными клетками (моноцитами, нейтрофилам и, резидентными макрофагами) и действуют как клеточные регуляторы, медиаторы иммунной системы и одновременно, при определенных условиях, обладают разрушительными свойствами в отношении клеточных структур.

 

Выделяют следующие типы цитокинов:

  • факторы роста — эпидермальныи фактор роста, эритропоэтин
  • интерфероны (-альфа, — бета, — гамма)
  • фактор некроза опухоли-альфа
  • интерлейкины (интерлейкин-1-альфа, интерлейкин-1-бета, интерлейкин-6, интерлейкин-8)
  • факторы, активирующие макрофаги
  • фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а) — провоспалительный цитокин продуцируется моноцитами-макрофагами под влиянием эндотоксина, свободных радикалов кислорода, С5а-компонента комплемента и лейкотриенов. Вследствие этого он часто может быть определен в крови у больных после травмы, ожогов, эндотоксемии, септицемии и массивной кровопотери. ФНО-а вызывает кахексию и лихорадку (в редких случаях — гипотермию), молочнокислый ацидоз, гликогенолиз, мобилизует аминокислоты из мышечной ткани и свободные жирные кислоты из жировой ткани, повышает коагуляционный потенциал крови и ингибирует фибринолиз, вызывает септический шок, феномен Щварцмана, острый тубулярный некроз и некрозы надпочечников, усиливает сосудистую проницаемость, повреждает эндотелий, инициирует повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта и образование стрессовых язв, провоцирует полиорганную недостаточность.

Сепсис- это патологический процесс, осложняющий течение различных заболеваний инфекционной природы, основным содержанием которого является неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов с последующим развитием воспаления и органо-системных повреждений на дистанции от  первичного очага.

Этиология. Возбудителями сепсиса могут являться бактерии, грибки, простейшие и вирусы. На долю бактерий приходится более 95% случаев. Из грамположительных микроорганизмов наиболее часто сепсис вызывают S. aureus, S. epidermidis, Enterococcusspp, S. Pneumoniae. Среди грамотрицательных палочек основными являются  E. Coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов в ОРИТ.

Классификация. В основу многочисленных классификаций были положены различые клинические признаки:

По течению —

-молниеносный

-острый

-подострый

-хронический

-рецидивирующий

По локализации и наличию возбудителя на месте входных ворот —

-первичный

-вторичный

-криптогенный

По характеру входных ворот —

-раневой

-гнойно-воспалительный

-ожоговый

По локализации первичного очага —

-акушерско-гинекологический

-ангиогенный

-уросепсис

-пупочный

По этиологическому признаку —

-гранегативный

-грампозитивный

—стафилококковый

—стрептококковый

-колибациллярный

-псевдомонадный

-грибковый.

 

Классификация сепсиса в настоящее время наиболее популярной является классификация септических состояний, предложенная Bone в 1991 г., в 1992 г. модифицированная согласительной комиссией, представленной American College of Chest Physicians и Society of Critical Care Medicine.

В классификации Bone выделяются следующие варианты септических состояний:

Бактериемия — наличие микроорганизмов в крови.

Септицемия — в настоящее время не рекомендуется использовать этот термин

Синдром системного воспалительного ответа (СВО) — наличие двух или более нижеперечисленных признаков: температура тела > 38 С или < 36 С; сердечный ритм > 90 ударов/ мин; частота дыханий > 20 в мин или РаСО2 <32 ммрт.ст.; лейкоцитоз > 12000/мм³ или наличие > 10% незрелых форм лейкоцитов. Синдром СВО обычно обусловлен инфекцией, но мажет быть вызван травмой, ожогами, острым панкреатитом.

Сепсиссиндром — СВО в сочетании с документально подтвержденной инфекцией.

Септический шок — сепсис в сочетании с артериальной гипотензией (АД сист. <90 ммрт.ст., либо снижение АД сист. более чем на 40 ммрт.ст. от исходного уровня при отсутствии видимых причин для такого снижения.). Признаки гипоперфузии тканей, несмотря на проведение адекватной инфузионной терапии. Перфузионные нарушения включают ацидоз, олигурию, острые нарушения сознания. У пациентов, получающих вазопрессоры или инотропные препараты, перфузионные нарушения могут иметь место при отсутствии артериальной гипотензии.

Рефрактерный септический шок — септический шок, продолжающийся более одного часа, рефрактерный к инфузионной терапии и введению вазопрессоров.

Синдром полиорганной недостаточности — наличие признаков полиорганной недостаточности у пациентов, находящихся в критическом состоянии. При этом поддержание гомеостаза возможно только с помощью интенсивной терапии.

Клиника сепсиса

Показатель

 

Частота

выявления

Показатель Частота

выявления

Лихорадка 88,3 Анемия (Hb менее 100 г /л) 82,0
Ознобы 31,2 Гипопротеинемия (общий белок менее 60г/л) 81,2
Лейкоцитоз более 12-10  9/мл 88,0 Токсический миокардит 82,5
Сдвиг формулы крови влево 86,4 Токсический нефрит 79,7
Лимфопения 81,2 Токсический гепатит 78,0
СОЭ (выше 60 мм/ч) 88,0    

 

Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная реакция организма на воздействий различных сильных раздражителей (травма, операция ) Характеризуется 2 или более признаками:

-температура тела >38оС или <36оС

-ЧСС>90/мин

-ЧД>20/мин

Лейкоциты крови более12х109/мл или менее 4×109/ мл, или незрелых  форм>10%

Сепсис системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекта и 2 или более признаков ССВР
Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, нарушениями тканевой перфузии
Септический шок Тяжелый сапсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии
Сепсис с ПОН Тяжелый сапсис с дисфункцией 2 и более систем
Рефрактерный септический шок Сохраняющаяся артериальная гипотония несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки

 

О наличии органной дисфункции судят по следующим клинико-лабораторным признакам (достаточно одного из перечисленных):

 

Дисфункция в системе гемостаза (ДВС-синдром):

продукты деградации фибрина >1/40

димеры>2

ПТИ <70%

Тромбоциты<150×109/л

Фибриноген<2г/л

Острый респираторный дистресс-синдром

-РаО2<71 мм рт. Ст.

-билатеральные легочные инфильтраты

-отношение РаО2 к содержанию О2 во вдыхаемом воздухе (FiO2)<!75

-необходимость ИВЛ с ПДКВ>5 см вод. Ст. при давлении заклинивания капилляров легочной артерии <18 мм рт. ст

Почечная дисфункция

-креатининкрови >0,176 ммоль/л

-натрий мочи .>40 ммоль/л

-диурез <30 мл/ч

Печеночная дисфункция

билурибинарови>34 ммоль/л

увеличение АСТ, АЛТ, ЩФ в 2 раза и более от верхней границы нормы

Дисфунксия ЦНС

Менее 15 баллов по шкале Глазго.

 

Полиорганная недостаточность (ПОН) — главная причина смерти больных сепсисом.

Выделяют два наиболее изученных механизма развития полиорганной недостаточности

  • тотальное нарушение проницаемости сосудистого эндотелия
  • повреждение барьерной функции кишечника

 

Клиническая характеристика и лабораторные критерии ПОН:

  1. 1. Нарушение системы крови
  • нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево
  • нейтропения (обычно встречается у новорожденных, алкоголиков и пожилых больных)
  • анемия (обусловлена гипоферринемией и гемолизом)
  • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
  1. 2. Поражение легких
  • пневмония
  • респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ)

Диагностический алгоритм РДСВ включает следующие критерии:

  • РаО3<50 ммрт.ст.
  • соотношение PaO/FI02 <175
  • нормальное или сниженное окклюзионное давление в капиллярах легочной артерии (давление «заклинивания»), измеренное с помощью катетера Swan-Ganz. В норме давление «заклинивания» составляет 8-12 мм.рт.ст. и характеризует конечное диастолическое давление в полости левого желудочка, т.е. истинную преднагрузку.
  • множественные инфильтративные изменения в легких в сочетании с явлениями интерстициального отека легких («феномен снежной бури»)
  1. Поражение почек
  • преренальная форма острой почечной недостаточности (ОПН) — гипоперфузия и ишемия коры, тубулярный некроз
  • ренальная форма ОПН — интерстициальный нефрит, острый гломерулонсфрит

В основе лежит повреждение сосудистого эндотелия цитокинами и оксидантами.

  1. Поражение печени

повышение уровня ACT, AJIT, щелочной фосфатазы в сыворотке крови и гипербилирубинемия могут наблюдаться на ранних стадиях сепсиса и являются маркерами плохого прогноза. В дальнейшем может присоединиться желтушность склер и энцефалопатия — результат поражения головного мозга метаболитами, обладающими свойствами нейротоксинов( ложные нейромедиаторы).

  1. Поражение желудочно-кишечного тракта

формирование стрессовых язв в желудке и кишечнике

  1. Поражение нервной системы

центральная нервная система: спутанность сознания,

сомноленция, кома по шкале Глазго < 1 5.

Причины: гипоперфузия коры головного мозга, повышение уровня эндорфинов и адреномедулина- эндогенного вазодилататора, вызывающего состояние нарушения микроциркуляции в коре головного мозга.

Шкала Глазго — полезный инструмент в оценке энцефалопатии у больных сепсисом.

По данным Berek К с соавт. (1996) сепсис в комбинации с полиорганной недостаточностью в 81,8% случаев осложняется полинейропатией, подтвержденной электрофизиологическими исследованиями.

  1. Кожные проявления

Ecthyma gangrenosum, везикулы, буллы, петехии, диффузная эритема. Из области альтерации кожи целесообразно выделить микробную флору и оценить ее чувствительность к антибиотикам.

  1. Нарушения кислотно-основного состояния

Для ранней стадии сепсиса характерно наличие респираторного алкалоза, как следствие тахипноэ в результате раздражения дыхательного центра токсинами и продуктами метаболизма.

Для поздней стадии сепсиса характерно наличие молочнокислого ацидоза. На этой стадии развития болезни механизмы буферирования ионов водорода в крови полностью истощены.

  1. Нарушение метаболизма

Для сепсиса характерно состояние инсулинрезистентной гипергликемии.

Гипергликемия, возникает в результате секреции кортизола, гормона роста гипофиза и глюкагона. Перечисленные гормоны увеличивают темпы гликонеогенеза — синтез печенью глюкозы из аминокислот. Одновременно гиперсекреция катехоламинов стимулирует процессы гликогенолиза и угнетает секрецию инсулина.

Для сепсиса характерно состояние белкового катаболизма. При сепсисе имеет место высокий уровень окисления белков. Потери белка могут достигать 30-50 г/сутки.

Мониторинг

  • состояние сознания
  • электрокардиография
  • диурез
  • температура тела
  • газы крови и кислотно-основное состояние
  • центральное венозное давление
  • давление «заклинивания» в капиллярах легочной артерии Интенсивная инфузионная терапия септических больных требует инвазивного гемодинамического мониторинга, позволяющего контролировать центральное венозное давление и давление «заклинивания» в капиллярах легочной артерии. Он особенно показан у пациентов с сопутствующей сердечной и почечной недостаточностью, у которых необходимо тщательно контролировать водный баланс, чтобы исключить перегрузку жидкостью.

Терапия сепсиса:

  1. инфузионная терапия
  • интенсивная инфузионная терапия  (до 2л  коллоидных (стабизол, рефортан) и   изото­нических растворов  в   течение  30 минут). Задача  инфузионной терапии — поддержание АД ср >60 мм рт. ст.,    адекватной  перфу­зии  кожи, диуреза > 0.5 мл/кг/час.

Если в процессе агрессивной инфузионной терапии ЦВД достигает 14 см.вод.ст., но сохраняется артериальная гипотензия и периферическая гипоперфузия, то показана поддержка инотропными средствами (допамин, лобутамин, адреналин и норадреналин).  В этой ситуации маловероятно, что дальнейшее увеличение объема инфузии способно улучшить легочный газообмен.

Если давление «заклинивания» в капиллярах легочной артерии составляет      15-18 ммрт.ст. (т.е. достигает нормативных величин), а артериальная гипотензия прогрессирует, то терапию необходимо дополнить вазопрессорами.

допамин— назначается в дозах не более 20 мкг/кг/мин с целью поддержания АД сист. на уровне 90 мм рт. ст. При отсутствии эффекта применяют добутамин (добутрекс) и норадреналин.

  1. Антимикробная терапия до уточнения этиологии сепсиса целесообразно применять комбинацию цефалоспорипов третьего-четвертого поколения (1-6 г в сутки, в/в) с аминогликозидами (меркацин 1200 мг в/в) и метронидазолом (до 2 г в сутки, в/в), таваник 1-2 гр/сутки.

При наличии бактериемии выбор антибиотиков определяется чувствительностью микроорганизмов, выделенных из крови.

Антибиотикотерапия неэффективна при наличии скрытых и не дренированных очагов инфекции.

  1. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

ИВЛ 50 % кислородом показана при увеличении работы дыхания и формировании усталости дыхательных мышц, снижении насыщения гемоглобина кислородом- SaO2< 90-92% , РаО2<60 мм.рт.ст. Для поддержания адекватной оксигенации целесообразно использование ИВЛ в режиме положительного давления конца выдоха (ПДКВ).

  1. Немедленная хирургическая санация предполагаемого источника септического процесса.
  2. Глюкокортикоиды (имеют право на применение только на очень ранних стадиях сепсиса)

Преднизолон 150-200 мг/сутки, в/в

  1. Препараты с реологической активностью

Пентоксифеллин (Трептал, Агапурин) до 400 мг /сутки, в/в

  1. Препараты с антипротеазной активностью

Гордокс до 100 000 ЕД/сутки, в/в

  1. Препараты, содержащие тиогруппы (SH-группы)

Унитиол 5% — 10 мл 3 раза в сутки, в/м ; тиосульфат натрия 30% — 15 мл 3 раза/сутки, в/в

  1. Препараты, восстанавливающие защитные механизмы «хозяина»

антистафилококковая плазма, иммуноглобулин

  1. Препараты с антноксидантной активностью

актовегин по 5-10 мл в сутки

  1. Блокаторы Н2- гистамнновых рецепторов

Квамател 20mi 2-3 раза в сутки, в/в

  1. Парентеральное питание

Инфезол 250-500 мл. вв/ в сутки, раннее зондовое кормление.

 

Септический шок — появляется вазодилятацией, снижением преднагрузки, уменьшением объема циркулирующей крови, снижением общего периферического сосудистого сопротивления и повышением проницаемости капиллярной стенки.

Септический шок – это общая реакция организма на прорыв инфекции из очага или поступление эндотоксина в кровоток. В его клинической картине различают 3 фазы.

Первая фаза — начальная фаза «теплой нормотензии» отмечается лихорадка септического типа, достигающая до 40-41ºС , умеренная одышка, тахикардия

Вторая фаза — фаза «теплой гипотензии» появляется озноб, возбуждение,

беспокойство, неадекватное поведение, учащенное и поверхностное дыхание,

тахикардия до 110-120 ударов в минуту, умеренная гипотензия, снижение

диуреза, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Третья фаза — фаза «холодной гипотензии» озноб и гипертермия  сменяются снижением температуры, проливные поты, тахикардия до 140 и более, критическая гипотензия до 80 мм.рт.ст. и ниже, печеночно-почечная недостаточность  летальный исход чаще всего наступает в этой фазе от отека легких и прогрессирующей миокардиальной недостаточности.

Патофизиология

Шок возникает при сочетанном воздействии трех факторов:

1.Наличие септического очага;

2.Снижение общей резистентности организма;

3.Наличие входных ворот для проникновения возбудителья или его токсинов в кровоток

Клинические манифестации сепсиса

1.Температура или поднимается выше 38ºС или падает ниже 36ºС

2.Пульс  свыше 90 уд в мин

3.Частота дыхания свыше 20 в мин

4.При ИВЛ рСО2 меньше 32 мм.рт.ст.

5.Лейкоциты более 12х109/л или ниже 4х109/л или количество незрелых форм превышает 10%

6.Наличие септического очага;

7.Септический шок всегда сопровождается синдромом полиорганной недостаточности

 

Полиорганная недостаточность (ПОН) – главная причина смерти больных септическим шоком.

Выделяют два наиболее изученных механизмов развития непосредственно ПОН:

1.Тотальное нарушение проницаемости сосудистого эндотелия.

2.Повреждение барьерной функции кишечника

 

Лечение

1.Хирургический дренаж инфицированного участка

2.ИВЛ при необходимости

3.Коррекция расстройств гемодинамики

4.Коррекция метаболических сдвигов

5.Дезинтоксикационная терапия

6.Антибактериальная терапия

7.Антикоагулянтная терапия

8.Активная и пассивная иммунизация

9.Адекватное парэнтеральное питание